Aanmelden

Ondergetekende

	De heerMevrouw
Naam en voorletters*

Geeft zich op als*	Vriend [€ 27,50 per jaar] Bruegel-lid [€ 100 per jaar voor 2 personen] Bosch-lid [€ 250 per jaar voor 2 personen] Van Gogh-lid [€ 1000 per jaar voor 2 personen]

Beroep
Geboortedatum
Adres
Postcode
Plaats
E-mailadres*
Telefoon

Heeft u (klein)kinderen in de leeftijd van 4 tot 18 jaar?	Ja, nl Nee

Hoe wenst u over de activiteiten van het Noordbrabants Museum geïnformeerd te worden? (meerdere antwoorden mogelijk)*	per post per e-mail via de website van het museum

Automatische incasso	JaNee
Rekeningnummer*
Rekeninghouder*
te*
Heeft u een Museumkaart?	JaNee
	* verplichte velden

Word Vriend!